Amt Darß/Fischland, Chausseestraße 68 a‚ 18375 Born a. Darß

Wahlscheinantrag online

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines.

Familienname: ✲

Vorname: ✲

Geburstsdatum: ✲

Anschrift

Straße, Hausnummer: ✲

PLZ: ✲

Ort: ✲

Bitte alle mit ✲ markierten Felder ausfüllen.

Mir ist bekannt, dass verlorene Wahlscheine nicht ersetzt werden.

Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen wird an meine obige Anschrift geschickt, sofern ich nicht nachfolgend eine abweichende Anschrift angegeben oder eine unten benannte Person zur Abholung ermächtigt habe.

Familienname (abweichend):

Vorname (abweichend):

Straße, Hausnummer (abweichend):

PLZ (abweichend):

Ort (abweichend):